尊敬的（具体部门名称）：
本人（申请人姓名），身份证号：（申请人身份证号），于（申请日期）向贵部门提交关于（事故时间、地点）交通事故责任认定的复议申请书。
一、基本情况概述 在（事故时间、地点）发生了一起交通事故，本人作为当事人之一，对（具体部门名称）作出的（事故责任认定书编号）《交通事故责任认定书》有异议。
二、复议理由及证据 1. （详细说明你对事故责任认定的异议之处，如：对方车辆超速、未保持安全距离等）； 2. （提供证据以支持你的观点，如：监控录像、证人证言、专家意见等）； 3. （阐述你认为正确的责任划分，以及为什么应该按照你的观点进行重新认定）。
三、请求事项 1. 请求贵部门对（事故时间、地点）交通事故重新进行调查和认定； 2. 请求撤销（事故责任认定书编号）《交通事故责任认定书》，并重新作出公正的责任认定； 3. （如有其他诉求，请在此处写明）。
四、结尾 此致 敬礼！
申请人（签名）：
联系电话：
日期：