**行政复议申请书** 申请人：__________________________（姓名、身份证号） 地址：__________________________（住址） 联系电话：__________________________ 电子邮箱：__________________________ 被申请人：__________________________（单位名称，如行政机关全称） 地址：__________________________（单位地址） 联系电话：__________________________ 电子邮箱：__________________________ 复议请求：
1. 请求撤销被申请人在__________（具体行政行为发生的时间、地点等背景信息）作出的__________（具体行政行为的名称及编号）； 2. 请求责令被申请人重新作出具体行政行为； 3. 请求依法赔偿申请人因被申请人不依法行政所造成的经济损失共计人民币__________元。
事实和理由：
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 证据和依据：
1. 证据1：__________________________（具体证据名称及编号） 2. 证据2：__________________________（具体证据名称及编号） 3. 证据3：__________________________（具体证据名称及编号） 4. 法律依据：__________________________（具体法律依据名称及编号） 5. 法规依据：__________________________（具体法规依据名称及编号） 此致 __________________________（受理行政复议申请的行政机关名称） 申请人：__________________________（签名或盖章） 日期：__________________________