索赔申请书的填写需要遵循一定的格式和要求，以下是一份简单的索赔申请书模板供您参考：
标题：索赔申请书 尊敬的[公司/机构名称]：
主题：关于[产品/服务/事故]的索赔申请 申请人信息：
姓名：__________________________ 联系电话：_______________________ 电子邮箱：______________________ 通讯地址：______________________ 申请日期：______________________ 一、基本信息 1. 公司名称（如适用）：________________ 2. 产品/服务名称：_________________ 3. 购买/使用日期：_________________ 4. 索赔金额：_____________________ 5. 支付方式：_____________________ 6. 支付方式账号信息（如适用）：________________ 二、详细描述问题 1. 请简要说明所遇到的问题或不符合要求的方面。例如：产品损坏、服务质量不满意等。
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 三、证据材料 1. 请附上所有相关的证据材料，如照片、视频、购买凭证、维修记录等。
附件1：____________________________ 附件2：____________________________ 附件3：____________________________ 四、声明与承诺 1. 本人/本公司保证所提供的所有信息和证据真实、准确、完整，如有不实，愿承担相应法律责任。
2. 本人/本公司同意贵公司有权对本次索赔申请进行调查核实，并愿意接受贵公司的处理结果。
申请人签名（如适用）：___________________ 日期：______________________________ 请注意，这仅是一个示例，您可能需要根据具体情况和所需信息进行相应的调整。在提交索赔申请书之前，请确保您已经了解并遵守相关法规和政策。如有疑问，请咨询专业律师或相关机构的意见。