尊敬的保险公司：
我，[您的全名]（身份证号：[您的身份证号]），作为[受伤者姓名]的合法代理人，特此向您公司提交关于[受伤者姓名]在[事故发生日期]发生的[事故类型]事故的赔偿申请。
一、事故简要描述：
[在此详细描述事故的发生经过，包括时间、地点、涉及人员等] 二、受伤者基本情况：
1. 姓名：[受伤者姓名] 2. 性别：[受伤者性别] 3. 年龄：[受伤者年龄] 4. 身份证号：[受伤者身份证号] 5. 与申请人关系：[您与受伤者的关系，如配偶、子女等] 三、医疗费用：
1. 已产生的医疗费用总额：[具体金额] 2. 已产生的医疗费用明细清单：[请附上详细的费用清单，包括医院收费票据等] 四、其他损失：
1. 误工费：[受伤者在治疗期间因无法工作而造成的收入损失，具体金额和计算方式] 2. 护理费：[如有护理人员，需支付的费用，具体金额和计算方式] 3. 交通费：[因治疗而产生的交通费用，具体金额和计算方式] 4. 营养费：[根据医生建议购买的营养品费用，具体金额] 5. 其他损失：[请列出其他需要赔偿的损失项目及金额] 五、赔偿请求：
根据《保险合同》及相关法律法规的规定，我们要求贵公司赔偿上述各项损失共计：[具体金额]。
六、承诺事项：
1. 我们承诺本次提交的赔偿申请所提供的信息真实、完整、有效； 2. 我们同意贵公司在调查事故真实性、核实相关证据后，按照《保险合同》约定进行赔偿； 3. 我们同意贵公司对本次事故的处理结果有最终决定权。
敬请贵公司本着诚信、公正的原则，对本次赔偿申请进行审核并尽快给予答复。我们将密切关注贵公司的处理进度，如有任何疑问或需进一步澄清的事项，我们将及时与您公司联系。
此致 敬礼！
[您的全名] [您的联系电话] [您的电子邮箱] [日期]