委托人在此声明，以下信息完全正确无误：
事故全貌描述：__________________________。
当事人姓名/名称：______________________。
当事人证件号码：______________________。
当事人联系方式：______________________。
代理人姓名/名称：______________________。
代理人证件号码：______________________。
代理人联系方式：______________________。
委托原因：____________________________。
代理事项：____________________________。
代理权限：____________________________。
代理期限：自本委托书签署之日起至本次交通事故处理完毕之日止。
本委托书一式两份，一份由委托人保存，另一份由代理人保存。
本委托书自委托人签字之日起生效。
委托人（签名）：_____________________ 日期：_______________________________ 代理人（签名）：_____________________ 日期：_______________________________