一、标题：私了赔偿协议书 二、甲方（受害方）与乙方（侵权方）的基本信息，包括姓名、身份证号、联系方式等。
三、事故描述：简要说明事故发生的时间、地点、经过以及造成的损害结果。
四、赔偿金额及支付方式：
1. 甲乙双方协商确定乙方向甲方支付赔偿金共计人民币________元（大写：__________________元整）； 2. 乙方应在签订本协议之日起____日内将赔偿金支付给甲方，支付方式为：_________； 3. 若乙方未按照约定支付赔偿金，应向甲方支付违约金，违约金为赔偿金总额的_____%。
五、甲乙双方的义务和责任：
1. 甲方同意接受乙方支付的赔偿金，并放弃对其他赔偿请求的权利； 2. 乙方应按照约定的金额和时间支付赔偿金，并承担相应的法律责任； 3. 甲乙双方应积极配合对方进行损害赔偿事宜的处理，包括但不限于保险理赔等。
六、争议解决方式：对本协议产生争议，由双方协商解决。协商不成的，可以向人民法院提起诉讼。
七、其他约定事项：______________________________________________________。
八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（签名）：__________________ 日期：__________________ 乙方（签名）：__________________ 日期：__________________