以下是一个简单的私了协议的范本，你可以根据实际情况进行修改：
私了协议 甲方（受害者）：________________ 乙方（加害者）：________________ 一、背景描述：
甲乙双方在_________（地点）发生了______（事件类型，如交通事故、纠纷等）。经过双方友好协商，决定采取私下解决的方式处理此事。
二、赔偿金额及支付方式：
1. 乙方同意向甲方支付赔偿金共计人民币____元（大写：__________________元整）。
2. 乙方应在签订本协议之日起____日内将赔偿金支付给甲方指定的账户。
三、其他事项：
1. 本协议签订后，甲乙双方之间因本次事件引起的争议和纠纷全部解决，双方不得再向对方提出其他要求。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（签名）：________________ 日期：___________________ 乙方（签名）：________________ 日期：___________________